НАИМЕНОВАНИЕ ОЦЕНОЧНОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС

И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ ОЦЕНОЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

АКТ ОСМОТРА

ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (ТС)

от == == ==== №1

1. Осмотр проводится на основании заявки страховой организации от 1.01.2020 №1

2. Адрес проведения осмотра

===================

3. Дата осмотра

011.01.2020

4. Время осмотра

15.00

5. Выезд специалиста

нет

6. Съемка ТС

Х фото видео

7. Владелец ТС: ======================

Коэфф. К1 = _____

Область, район, населенный пункт, улица, дом, кв. : ==============

Доверенное лицо, доверенность (номер, дата выдачи): ,

Телефон:

Мною, Ф.И.О. ОЦЕНЩИКА ТС , проведен осмотр и установлены следующие идентификационные признаки, технические параметры, характеристики и состояние ТС.

8. Марка, модель: Renault Logan II (2014-)

модификация ТС: RU — седан4 1.6 16V EU5, Comfort, 2014 — 2017

9. Свидетельство о регистрации ТС:

===================

10. Год изготовления

07.2014

11. Регистрационный знак: XXXX ХХ-7

12. Дата последн. ГТО

13. Цвет, тип окраски:

ЧЕРНЫЙ, металлик

14. ТС в гарантийном периоде эксплуатации да нет Дата окончания гарантии _________________________

Сервисная книжка и СТО

15. Код VIN кузова, рамы или шасси ТС

16. Дата ДТП: == == ====Г.

Справка ГАИ выдана: ГАИ г. Минска

X

7

L

4

S

R

A

V

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

17. Пробег ТС

Показания одометра,

км миль

149 036 км

Показания одометра отсутств.

поврежден одометр

отключен (электрический)

отсутствует нет доступа

Установлен пробег по одометру расчетный назначенный по справке по учетному документу _____________ от __________________

Пробег, используемый в расчете

149 036 км

18. Тип ТС: Легковой автомобиль / МИК 450001 / КБА . кат. пробега: 3,2 ; И = %

Легковой

Тип кузова: / 4 седан хетчбек джип универсал купе минивен кабриолет родстер другие ______________________

Кол-во дверей

Кол-во мест: 5 Кол-во осей (для прицепа) ________

микроавтобус (до 8 мест) а/м дача

прицеп-дача прицеп другие

Используется как такси учебный служебный дата начала эксплуатации ________________________

Грузовой /

Пассажирский

пикап фургон тягач сед. тягач прицеп полуприцеп

борт. Платформа самосвал изотермический рефрижератор другие ___________________________________

автобус троллейбус

трамвай

Кол-во мест ________

Описание кабины Кол-во спальных мест ______

Вид перевозок международные междугородные коммерческие междугородние для собственных нужд пригородные городские в регулярном сообщении городские в нерегулярном сообщении другие ___________________

Колесная формула

Количество осей

Колесная база, мм

Общая масса, кг

1635

Грузоподъемность., кг

V грузового отсека, м3

Тип подвески рессорная, пружинная

торсионная пневматическая

гидропневматическая

19. Двигатель / Коробка передач (КП) ТС:

карбюраторный моновпрыск распределенный впрыск

дизельный турбонаддув другой _________

O

Объем двигателя, см3

1600

Мощность, кВт/л.с.

75 кВт

Тип КП АКП МКП другой: МКП

Кол-во передач: 5

20. Шины и диски ТС

Глубина протектора шины, мм

Марка и размер шин лето

зима всесезонные

185/65 R15

передняя ось

задняя ось

промежуточная ось

задняя ось

запасное

правая /

левая

правая /

левая

правая / левая

правая нар/

внутр

левая нар/

внутр

правая нар/

внутр

левая нар/

внутр

шина 1 /

шина 2

6/6

6/6

21. Оборудование ТС (серийное, дополнительное), комплектация

02

07

07

09

10

17

26

33

35

37

53

55

58

65

85

87

89

02 ABS (антиблокировочная)

03 Рециркулятор отработанных. газов

04 Тягово-сцепное устройство

05 АКП_________

06 Бортовой компьютер

07 Подушка безопасности

08 Тонированное остекление

09 Противоугонная сигнализация

10 Тахометр

11 ASR (антипробуксовочная)

12 Дополнительная погрузочная площадь

13 Адаптивная подвеска

15 Диски легкосплавные ____

17 Электростекло-подъемники __

20 Система курсовой устойчивости

26 Противотуманные фары

27 Хард-топ (жесткий верх)

28 Стеклоочиститель задний

29 Отделка из ценных пород дерева

32 Климат-контроль

33 Кондиционер

35 Подголовники

37 Окраска металлик / спецокраска

39 Полный привод

40 Навигационная система 41 Спойлер передний

42 Спойлер задний

46 Регулировка клиренса 47 Салон – искусственная кожа

48 Салон – натуральная кожа

49 Салон – велюр

50 Контроль при парковке

52 Автомагнитола

53 CD-проигрыватель

55 Раздельное заднее сиденье

57 Механические зеркала заднего вида

58 Зеркала электрические с обогревом

60 Омыватель фар

61 Люк стеклянный

62 Люк механический

63 Люк электрический

64 Складная крыша

65 ГУ руля

69 Подогрев сидений___

71 Блокируемый дифференциал

73 Спортивные сидения

75 Автономный отопи-тель

82 Телефон / громая связь

83 Круиз-контроль

85 Наружный термометр

87 Противоугонное устройство

89 Центральный замок

93 Фары ксенон

990 Газовое оборудован

ДЗ Дуги защитные

КП Контроль полосы

ДД Датчик дождя

ДО Датчик освещенности

КЗ Камера заднего вида

КШ Контроль давления в шинах

Другое оборудование, комплектация______________________________________________________________________________

22. Общее состояние ТС

новое очень хорошее хорошее удовлетворительное условно-пригодное неудовлетворит. критическое

на ходу не на ходу

23. Выводы оценщика:

24. Дефекты эксплуатации и ненадлежащего хранения ТС

№/Код части

При осмотре ТС установлены следующие дефекты эксплуатации

Выводы оценщика по видам ремонтных работ

Наименование части

Характеристика повреждений, дефектов

Зам.

Ремонт

C/у

Окрас-ка

№ / н/ч

ДЕФЕКТОВ ЭКСПЛУАТАЦИИ

ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ

ОСМОТРЕ НЕ ВЫЯВЛЕНО

ТС может быть отремонтировано в условиях СТО КАТЕГОРИИ А и В.

При инструментальном контроле, диагностике, разборке возможно выявление скрытых дефектов.

Предположительные скрытые дефекты ДТС _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составлен по наружному осмотру ТС с учетом (без) п. 24 «Наименование частей, характеристика их повреждений, дефектов и выводы специалиста по видам ремонтных и дополнительных работ ТС» на _____ (________________) стр., приложений______________________________________________________________

Осмотр ТС выполнил оценщик ТС, подпись __________________ ф.и.о.

печать (штамп)

Аттестация ББТС №

На осмотре ТС присутствовали:

Владелец (доверенное лицо), подпись ___________________ ф.и.о. _________________________

Заинтересованные лица (их доверенные лица):

подпись ___________________ ф.и.о. _________________________

от 1.01.2020 №1

25. Наименование частей, характеристика их повреждений, дефектов и выводы специалиста по видам ремонтных и дополнительных работ ТС

№/Код части

При осмотре ТС установлены следующие повреждения частей и эксплуатационные дефекты

Выводы специалиста по видам ремонтных работ ТС

Наименование части

Характеристика повреждений, дефектов

Зам.

Рем.(н/ч)

С/у

Окр.*

БАМПЕР ЗАДНИЙ

РАЗРУШЕН

Х

К1

РАМКА ГОС НОМЕРА

РАЗРУШЕНА

ЗАДНЕГО

Х

ЗНАК РЕГИСТРАЦИОННЫЙ

ДЕФОРМАЦИЯ БОЛЕЕ 50%

ЗАДНИЙ

Х

СВЕТООТРАЖАТЕЛЬ

РАЗРУШЕН

ЛЕВЫЙ В БАМПЕРЕ ЗАДНЕМ

Х

ФОНАРЬ ПОДСВЕТКИ

РАЗРУШЕН

ГОС НОМЕРА ЗАДНЕГО

Х

ДЭМПФЕР БАМПЕРА

ТРЕЩИНЫ ДВУХ ЧАСТЕЙ

ЗАДНЕГО ПЛАСТИК

Х

2-Х

ПАНЕЛЬ ЗАДКА

ДЕФОРМАЦИЯ БОЛЕЕ 80%

В СБОРЕ

СО СКЛАДКАМИ ПОД ОСТРЫМ

УГЛОМ

Х

LE

ПАНЕЛЬ ПОЛА БАГАЖНИКА

ДЕФОРМАЦИЯ СО СКЛАДКАМИ

ПОД ОСТРЫМ УГЛОМ В ЗАДНЕЙ

ЧАСТИ ДО 30%

Х

LE

КРЫШКА БАГАЖНИКА

ДЕФОРМАЦИЯ БОЛЕЕ 50%

СО СКЛАДКАМИ КАРКАСА

Х

LE

ПЕТЛИ КРЫШКИ

ДЕФОРМАЦИЯ ДВУХ

БАГАЖНИКА

Х

2-Х

L

БОКОВИНА ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ

СКЛАДКА ИЗ-ЗА ПЕРЕКОСА

Р/С

ЧАСТЬ

В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ НАД ФОНАРЕМ

2 Н/Ч

LI

НАПРАВЛЯЮЩАЯ ЛЕВАЯ

ТРЕЩИНЫ

БАМПЕРА ЗАДНЕГО

Х

ПОДКРЫЛОК ЗАДНИЙ

ТРЕЩИНЫ

ЛЕВЫЙ

Х

ПРОЕМ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ ТС

НАРУШЕНИЕ ГЕОМЕТРИЧЕСКИХ

УСТ

ПАРАМЕТРОВ

6 Н/Ч

КУЗОВ НА СТАПЕЛЬ

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИ

Х

БАК ТОПЛИВНЫЙ

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИ

Х

№/Код части

Дополнительные работы

(регулировка, контроль, диагностика, разборка/сборка, дефектовка и т.п.)

Трудоемкость, нормо-час

Регулировка

Контроль,

диагностика

Разборка/сборка,

дефектовка и т.п.

Примечание

Принятые сокращения в акте осмотра ТС: Зам. – замена части; Рем.(н/ч) – вид ремонта и/или трудоемкость работ в часах; С/у – снять, установить часть; Окр. – окраска. *Принятые обозначения окраски: LE, К1 – окраска новой детали; L, К2 – поверхностная окраска наружных/ окраска внутренних деталей; LI, К3 – ремонтная окраска (до 50%); LI1 – ремонтная окраска (более 50%), р/с – разборка сборка, ТДМ – труднодоступное место, ЛКП – лакокрасочное покрытие, Уст – устранить перекос, Д – диагностика, Б – балансировка, Р – ремонт.

Осмотр ТС выполнил оценщик-эксперт ТС, подпись _________________________________ ф.и.о.

печать (штамп)

Аттестация ББТС №

На осмотре ТС присутствовали:

Владелец (доверенное лицо), подпись ________________________________ ф.и.о. __________________________________________

Представитель страховой организации подпись ___________________________ ф.и.о. __________________________________________

Заинтересованные лица (их доверенные лица):

подпись ____________________________ ф.и.о. ___________________________________________